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关于印发《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协

作者:?快三平台计划 发布时间:?2021年05月18日 04:50:22

关于印发《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》的通知

青医保规〔2021〕5号 2021-11-29 青岛市医疗保障局

QDCR-2021-0320005

各区、市医疗保障局,各有关单位:

  现将《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  青岛市医疗保障局

  2021年11月29日

  (此件公开发布)

青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法

第一章   总 则

  第一条 为加强和规范社会医疗保险定点医疗机构协议管理,强化对医疗服务行为的监管,保障医保基金安全,维护参保人基本医疗权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2021〕21号)、山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见(试行)》(鲁医保发〔2021〕85号)等规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),是指与医疗保障经办机构签订社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(以下简称服务协议),为医疗保险参保人提供门诊、住院等相关医疗服务的医疗机构。

  第三条 定点医疗机构实行分类管理。根据承担的业务不同,分为门诊定点医疗机构、社区定点医疗机构、住院定点医疗机构。

  门诊定点医疗机构仅限承担医保个人账户金结算业务。社区定点医疗机构承担门诊统筹、门诊大病等结算业务。住院定点医疗机构承担门诊大病、住院医疗等结算业务,其中符合条件的,可承担生育医疗结算业务。

  第四条 定点医疗机构协议管理坚持以下原则:

  (一)科学规划,合理布局。根据医保业务发展需要和参保人医疗需求,综合考虑医保基金支付能力、区域卫生规划、城乡人口分布、参保人就医流向等因素,科学规划定点医疗机构布局,形成总量可控、结构优化、布局合理、供需平衡的格局。

  (二)公开透明,择优定点。公开定点医疗机构申请条件、评估标准及办理流程,自觉接受社会监督。充分发挥医疗保障战略购买作用,优先将服务管理规范、收费合理、医疗资源短缺的医疗机构纳入协议定点,努力为参保人提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。

  (三)强化监管,动态管理。创新监管方式,加强绩效考核,建立激励约束机制和有进有出的动态管理机制,将考核不达标、信用评价差、严重违规违约的医疗机构退出协议定点,促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。

  第五条 市医疗保障行政部门负责制定全市定点医疗机构协议管理政策。市、区(市)医疗保障行政部门负责对定点医疗机构协议管理进行指导和监督。

  市医疗保障经办机构负责指导全市医疗保障协议定点管理经办工作,并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。区(市)医疗保障经办机构具体承办本辖区内定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。

第二章  申请条件

  第六条 申请协议定点的医疗机构应具备以下基本条件:

  (一)依法取得卫生健康、市场监督管理等部门相关证照,并对外开展医疗服务3个月以上;

  (二)达到国家、省、市规定的医疗机构基本标准;

  (三)具有独立的医疗服务场所,场所使用权或租赁合同剩余有效期在2年以上(有效期从递交申请材料之日起计算);

  (四)财务管理制度、药品管理制度规范,药品及医用耗材进销存实现信息化管理;

  (五)业务信息系统符合医疗保障核心业务网技术标准;

  (六)医疗机构及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险费。

  第七条 社区定点、住院定点医疗机构除应符合本办法第六条规定外,还须分别具备以下条件:

  (一)社区定点医疗机构

  1.机构建筑面积不少于150平方米(以房屋产权证明或其他有效证明为准);

  2.配备至少2名承担社区医保业务的家庭医生。医保家庭医生应满足以下条件:

  (1)取得执业医师资格且执业满2年;

  (2)执业范围为内科专业、中医专业、儿科专业、全科医学专业,或经全科医师培训合格的其他专业;

  (3)年龄在70周岁以下;

  (4)主要执业地点在本社区医疗机构且为唯一执业地点。

  3.配备至少2名执业护士,其中诊疗科目仅为中医的医疗机构或大中专院校卫生(医务)室,执业护士可为1名。

  (二)住院定点医疗机构

  1.符合社会医疗保险定点医疗机构设置规划 ;

  2.主要执业地点在本机构的执业医师人数,不低于医疗机构基本标准要求;